Las estrategias de soporte respiratorio no invasivas son opciones de tratamiento atractivas.
Las estrategias de soporte respiratorio no invasivas, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o la aplicación de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con casco o cánula, son opciones de tratamiento atractivas que podrían evitar la necesidad de ventilación mecánica invasiva y sus riesgos inherentes. Pero, ¿son realmente efectivas en casos de COVID-19?
En una encuesta realizada a 1.132 participantes de 85 países, la elección de la estrategia de oxígeno inicial incluyó OAF (47%), CPAP (26%) e intubación traqueal inmediata (7%). Los encuestados restantes optaron por optimizar la oxigenoterapia convencional.
La variabilidad en la práctica se asoció con el país, la ruralidad del hospital, la disponibilidad de camas en la unidad de cuidados intensivos. Además, las características individuales de las/los médicas/os.
Por eso, un reciente artículo publicado en The Lancet, indica que se necesita con urgencia la realización de pruebas aleatorizadas controladas para evaluar la efectividad (y los posibles daños) de las estrategias de soporte respiratorio no invasivo en pacientes con COVID-19.
Existen posicionamientos que alertan sobre la utilización de este tipo de estrategias y se basan en las siguientes premisas:
Existe una escasez de evidencia de alta calidad sobre los beneficios o perjuicios de aplicar estrategias de soporte respiratorio no invasivo en casos de COVID-19.
Un ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico realizado a 109 pacientes con COVID-19 e hipoxemia moderada a grave informó que no existieron diferencias en los días que no recibieron soporte respiratorio. Los pacientes habían sido tratados con ventilación no invasiva con casco o con cánula nasal de alto flujo.
Sin embargo, una limitación de este estudio fue la ausencia de un grupo control que recibiera un tratamiento estándar de oxigenoterapia.
Por otra parte, un estudio retrospectivo informó tasas de falla del 66% en pacientes con COVID-19 que recibieron CPAP. También, una alta mortalidad del 55% en aquellos que requirieron ventilación mecánica invasiva después de la falla de la CPAP.
En pacientes con influenza viral y otros coronavirus se han informado tasas de fracaso de la ventilación no invasiva superiores al 70%. De modo que la CPAP o la OAF podrían servir solo para retrasar, en lugar de evitar, la intubación traqueal.
Una investigación realizada en Italia a 110 pacientes indicó que el promedio de días sin asistencia respiratoria (dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización) fue de 20 en el grupo de casco y 18 en el grupo de oxígeno nasal de alto flujo, una diferencia que no fue estadísticamente significativa.
Sin embargo, la tasa de intubación endotraqueal sí fue significativamente menor en el grupo de casco que en el grupo de oxígeno nasal de alto flujo (30% vs. 51%).
En tanto, el promedio de días sin ventilación mecánica invasiva en 28 días fue mayor en el grupo de casco que en el grupo de alto flujo de oxígeno nasal (28 frente a 25).
Según el reporte publicado en The Lancet, el riesgo de transmisión nosocomial de COVID-19 a los trabajadores de la salud que brindan estrategias de soporte respiratorio no invasivo se centra en la posible generación de aerosoles.
Las primeras evaluaciones sobre la propagación de aerosoles y gotitas respiratorias sugirieron que los riesgos de las estrategias no invasivas son comparables a los de la terapia de oxígeno estándar.
La generación de aerosoles puede verse influenciada por el dispositivo, su configuración e interfaz. También por las características del paciente, como la carga viral o el perfil de tos. No obstante, la ausencia de evidencia sustantiva no indica una ausencia de riesgo.
Se necesitan más investigaciones para comprender el riesgo tanto para los trabajadores de la salud como para otros pacientes.
La guía de la Organización Mundial de la Salud adopta una recomendación equilibrada, que incluye el uso de las estrategias de apoyo respiratorio no invasivas.
Por su parte, la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda se han alejado de una posición que favorezca una estrategia sobre otra. Ahora sugieren que las decisiones con respecto a la asistencia respiratoria no invasiva se basen en la evaluación de riesgos del paciente. Hacen énfasis sobre la reducción del riesgo de transmisión de infecciones a los trabajadores de la salud.
De acuerdo con el artículo, ha habido varios informes de neumomediastino y neumotórax en pacientes con COVID-19 que recibieron oxigenoterapia estándar o asistencia respiratoria no invasiva. Estos informes expresaron que la asistencia respiratoria no invasiva fue utilizada como parte de la atención habitual, en muchos casos, sin evidencia de ausencia de daño.
Por tal motivo, expresa la urgente necesidad de realizar un ECA de asistencia respiratoria no invasiva en pacientes con COVID-19 en comparación con la oxigenoterapia estándar.
La publicación concluye en que los ensayos clínicos de asistencia respiratoria no invasiva deben excluir a los pacientes con contraindicaciones para la asistencia no invasiva. Además de garantizar que se notifiquen datos sobre los daños, como la incidencia de neumomediastino y neumotórax.
vacunasaep.org Reuters Agencia Anadolu
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